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門診慢特病報銷

這是什么事
得到什么結果好處
誰能申請
怎么申請
開始申請
相關事情
便民查詢
結果查詢
政策解讀
常見問題
咨詢渠道

門診慢特病是什么：

參保人員患有醫保政策規定范圍內的門診慢特病的，申請辦理參保人員享受門診慢特病病種待遇認定。

得到什么結果：

取得門診慢性病和特殊疾病認定資格的患者所需門診醫療費用納入醫保報銷范圍。

誰能申請：

符合統籌地區醫保門診慢特病管理規定的參保人員可申請基本醫療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認定。取得門診慢性病和特殊疾病認定資格的患者可享受門診慢特病報銷。

怎么申請：

一、線上辦理

1、業務申請。申請人通過線上辦理渠道填寫相關信息，上傳材料電子版(《門診慢特病病種待遇認定申請表》應經認定機構蓋章),并提交至醫療保障經辦機構受理。

2、業務受理。①核對材料是否齊全完整有效；②材料不齊全的，一次性告知需補正材料。

3、業務審核。①審核材料是否符合所申請病種辦理條件；②不符合辦理條件的，一次性告知原因。

4、業務辦結及反饋。根據線上申報審核通過的信息辦理享受門診慢特病病種待遇認定手續，告知辦理結果。

以“湖北醫療保障”微信小程序為例介紹具體流程。

（一）搜索進入“湖北醫療保障”小程序

1、在微信首頁中搜索“湖北醫療保障”公眾號，點擊下方“服務專區”，再點擊“服務大廳”進入到“湖北醫療保障”小程序（或直接進入“湖北醫療保障”小程序）。

（二）選擇進入“門診慢特病病種待遇認定”

2、下拉至“在線辦理”界面，點擊進入“門診慢特病病種待遇認定”功能模塊。

3、基本信息填寫：辦理方式可選“為自己辦理”或“為他人辦理”，然后按順序填寫證件號碼、姓名、參保區劃、聯系電話。（注：險種類型無需填寫，自動生成）

4、病種信息填寫：選擇對應病種、填寫醫院認定日期（其中，M00500惡性腫瘤門診治療、M00501惡性腫瘤門診放化療、M08300器官移植術后抗排異治療三個病種需根據提示填寫備注）

5、材料信息上傳：（1）中華人民共和國社會保障卡（或醫保碼或有效身份證件）；（2）門診慢特病病種待遇認定申請表（由系統根據申請信息自動生成，參保人無需重復填寫）；（3）病歷資料、檢查資料。

6、醫療機構信息與零售藥店信息填寫：參保人根據統籌區政策按要求填寫。

7、確認無誤后，點擊“提交”按鈕進行申報。

（三）門診慢特病備案審核

門診慢特病病種待遇認定申報后，醫保經辦機構將在20個工作日內審核完畢。

（四）門診慢特病備案查詢

1.在首頁點擊“我要查”，然后點擊“門慢認定辦理進度查詢”選項。

2.審核結果：若為通過，即備案成功；若為不通過，則需根據審核意見判斷是否需要重新申報。

3.如審核不通過，需要重新申報，則根據審核意見按上述申報流程重新申報。

二、現場辦理

1、業務申請。申請人攜帶有效身份證件及病歷資料等相關材料，向醫療保障經辦機構或定點醫療機構申請辦理享受門診慢特病病種待遇認定。

2、業務受理。①核對材料是否齊全完整有效；②材料不齊全的，一次性告知需補正材料。

3、業務審核。①審核材料是否符合所申請病種辦理條件；②不符合辦理條件的，一次性告知原因。

4、業務辦結及反饋。根據審核通過的材料辦理享受門診慢特病病種待遇認定手續，告知辦理結果。

開始申請：

(一)線上辦理

1、“湖北醫療保障”微信/支付寶小程序(推薦)

2、湖北醫保服務平臺

3、湖北省政務服務網

4、鄂匯辦

5、國家醫保服務平臺APP

(二)現場辦理

廣水市第一人民醫院、第二人民醫院、廣水市中醫院醫保辦慢性病受理窗口，或各醫療保障經辦窗口。

相關事情：

基本醫療保險門診慢特病病種待遇資格需到期復審。

(一)病種復審范圍

門診慢特病病種全省統一為37個病種，其中:復審期限為2年的病種5個(腦血管病后遺癥、結核病、慢性骨髓炎、甲狀腺功能異常、病毒性肝炎)，復審期限為3年的病種1個(支氣管哮喘)，復審期限為5年的病種6個(惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭、糖尿病、再生障礙性貧血、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭)。不需要復審的病種25個(器官移植抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、高血壓、重性精神病、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森綜合征、類風濕關節炎、苯丙酮尿癥、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、肺源性心臟病、系統硬化癥、地中海貧血、風濕性心臟病、癲癇、腦癱、特發性肺間質纖維化、孤獨癥、阿爾茨海默病，心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架置入術后，生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性)。

(二)病種復審周期

根據《隨州市醫療保障局關于進一步加強全市基本醫療保險門診慢特病保障工作的通知》(隨醫保發〔2023〕10號)規定，2024年1月1日前取得上述復評病種待遇資格的參保人員，待遇資格登記時間統一從2024年1月1日起計算，待遇資格終止時間為登記時間年份+復審年限，月和日不變。如:參保人員于2022年12月10日取得復審期限為2年的“腦血管病后遺癥”門診慢特病病種待遇資格，其待遇資格登記時間從2024年1月1日起計算，病種待遇終止時間則為2026年1月1日。

2024年1月1日(含)后取得門診慢特病待遇享受資格的參保人員，待遇資格登記時間自系統登記認定時間起計算，待遇資格終止時間為登記時間年份+復審年限，月和日不變。如:參保人員于2024年3月1日取得復審期限為2年的“腦血管病后遺癥”門診慢特病病種待遇資格，其待遇資格登記時間從2024年3月1日起計算，病種待遇終止時間則為2026年3月1日。

(三)復審流程

復審流程與申請流程一致。需要復審的參保患者應在復審期限截止前6 個月內通過“湖北醫療保障”小程序、兩定網廳等渠道申報門診慢特病待遇認定，審核通過后，新的待遇享受時間從上一條待遇的“登記生效結束日期”的后一天開始計算。

(四)注意事項

隨州市2024年1月1日前取得結核病(含耐藥性結核病)、病毒性肝炎、腦血管病后遺癥、慢性骨髓炎、甲狀腺功能異常病種待遇資格的參保人員請及時提交慢病復審申請，若復審未通過或待遇資格到期后未提出復審申請的，病種待遇即將于2025年12月31日到期終止。

便民查詢：

在“湖北醫療保障”微信/支付寶小程序查詢辦理狀態。

結果查詢：

1、線上查詢:“湖北醫療保障”微信/支付寶小程序。

2、線下查詢:醫院醫保辦窗口，或撥打醫保熱線(0722-3235698轉3)咨詢。

3、短信通知:辦結后系統自動發送短信至申請人預留手機號。

政策解讀：

隨州市醫療保障局關于印發《隨州市基本醫療保險門診慢特病保障實施辦法》的通知（隨醫保發〔2023〕10號）

常見問題：

1、湖北省基本醫療保險門診慢特病病種待遇申報材料清單

序號	病種名稱	病種代碼	細分名稱	復審期限	申報材料
1	惡性腫瘤門診治療	M00500	惡性腫瘤門診治療	5年	1.診斷證明或出院記錄;2.病理學檢查報告、細胞學檢查報告、影像學檢查報告或血液腫瘤標志物檢驗報告等。
1	惡性腫瘤門診治療	M00501	惡性腫瘤門診放化療	5年	1.診斷證明或出院記錄;2.病理學檢查報告、細胞學檢查報告、影像學檢查報告或血液腫瘤標志物檢驗報告;3.放化療的診療計劃或治療記錄。
2	慢性腎功能衰竭	M07800	慢性腎功能衰竭	5年	1.診斷證明或出院記錄;2.腎小球濾過率、肌酐清除率或血肌酐檢查結果。
2	慢性腎功能衰竭	M07801	慢性腎功能衰竭透析	5年	1.診斷證明或出院記錄;2.腎小球濾過率、肌酐清除率、血肌酐檢查結果或透析治療相關病程記錄。
3	器官移植抗排異治療	M08300	器官移植抗排異治療	不復審	1.診斷證明或出院記錄;2.手術記錄單。
		M08301	腎移植抗排異治療		1.診斷證明或出院記錄;2.手術記錄單。
		M08302	骨髓移植抗排異治療		1.診斷證明或出院記錄;2.手術記錄單。
		M08303	心移植抗排異治療		1.診斷證明或出院記錄;2.手術記錄單。
		M08304	肝移植抗排異治療		1.診斷證明或出院記錄;2.手術記錄單。
		M08305	肺移植抗排異治療		1.診斷證明或出院記錄;2.手術記錄單。
		M08306	肝腎移植抗排異治療		1.診斷證明或出院記錄;2.手術記錄單。
		M08311	干細胞移植抗排異治療		1.診斷證明或出院記錄;2.手術記錄單。
		M08313	角膜移植抗排異治療		1.診斷證明或出院記錄;2.手術記錄單。
4	系統性紅斑狼瘡	M07101	系統性紅斑狼瘡	不復審	1.診斷證明或出院記錄;2.抗核抗體、抗SM抗體等特異性標志物檢查結果。
5	糖尿病	M01600	糖尿病	5年	1.診斷證明或出院記錄;2.其他佐證材料(以下并發癥選其一即可):(1)潰爛、壞疽、截肢或截趾:提供病程記錄。(2)心血管方面:提供動脈粥樣硬化性心血管疾病病史和超聲心動圖檢查結果。(3)腎臟方面:提供腎小球過濾檢查或UACR、eGFR檢查結果)。(4)眼睛方面:提供OCT、眼底熒光造影檢查結果。(5)神經方面:提供神經電生理檢測結果。(6)血管方面:提供血管造影報告或血管超聲報告。
5	糖尿病	M01611	糖尿病胰島素治療	5年	1.診斷證明或出院記錄;2.其他佐證材料(以下并發癥選其一即可):(1)潰爛、壞疽、截肢或截趾:提供病程記錄。(2)心血管方面:提供動脈粥樣硬化性心血管疾病病史和超聲心動圖檢查結果。(3)腎臟方面:提供腎小球過濾檢查或UACR、eGFR檢查結果)。(4)眼睛方面:提供OCT、眼底熒光造影檢查結果。(5)神經方面:提供神經電生理檢測結果。(6)血管方面:提供血管造影報告或血管超聲報告。
6	再生障礙性貧血	M01102	再生障礙性貧血	5年	1.診斷證明或出院記錄;2.血常規檢查結果、骨髓穿刺結果、骨髓活檢結果;3.近三個月內血象檢查結果。
7	高血壓	M03900	高血壓	不復審	1.診斷證明或出院記錄;2.其他佐證材料(以下并發癥選其一即可):(1)心肌梗死提供心電圖報告、心肌酶結果或病歷資料;其他類型冠心病提供冠脈造影或冠脈CTA結果。(2)心功能異常提供超聲心動圖檢查結果。(3)缺血性或出血性腦血管疾病提供電子計算機斷層掃描/磁共振成像檢查結果，其中:偏癱、言語功能障礙提供病程記錄或出院記錄;血管性癡呆、吞咽功能障礙、小腦性共濟失調提供相應的評分表;血管性帕金森病提供診斷證明或出院記錄。(4)糖尿病腎病提供相關出院小結(病程記錄)或血肌酐檢查結果，及24小時尿蛋白結果。(5)血管疾病(主動脈夾層)提供影像學檢查報告。(6)視網膜病變提供OCT或眼底熒光造影檢查報告。
8	重性精神病	M02100	重性精神癥	不復審	應持有精神病或精神衛生學執業資格的、精神病專科醫院或二級甲等(含)以上綜合醫院精神科主治醫師(含)以上醫師簽署的精神類疾病診斷證明或出院記錄。
9	病毒性肝炎	M00200	病毒性肝炎	2年	1.診斷證明或出院記錄;2.其他佐證材料(以下選其一即可):(1)如臨床診療規范確診為乙型肝炎，提供HBV-DNA檢查結果;ALT檢查結果、肝臟影像學檢查結果、肝組織學檢查結果或肝臟炎癥、纖維化、肝外表現、家族病史的相應診斷依據。(2)如臨床診療規范確診為丙型肝炎，請提供HCV-RNA檢查結果。
10	肝硬化	M06200	肝硬化	不復審	1.診斷證明或出院記錄(其中自身免疫性肝病或遺傳代謝性肝病提供半年以上的病程記錄即可，無需提供第2-3項材料);2.腹部影像學(彩色多普勒超聲、電子計算機斷層掃描、磁共振成像、肝臟瞬時彈性成像);3.血常規、肝功能、凝血功能、血脂等化驗結果。
11	血友病	M01200	血友病	不復審	診斷證明或出院記錄
12	帕金森病	M02300	帕金森病	不復審	1.診斷證明或出院記錄;2.有癥狀描述的病程記錄;3.頭顱影像檢查報告單。
13	帕金森綜合征綜合癥	M02301	帕金森綜合征	不復審	1.診斷證明或出院記錄;2.有癥狀描述的病程記錄;3.頭顱影像檢查報告單。
14	類風濕性關節炎	M06900	類風濕性關節炎	不復審	1.診斷證明或出院記錄;2.X線檢查報告。
15	苯丙酮尿癥	M01800	苯丙酮尿癥	不復審	診斷證明或出院記錄
16	冠心病	M04600	冠心病	不復審	1.出院記錄或病歷資料;2.心臟彩色多普勒超聲檢查;3.超聲心動圖。
17	重癥肌無力	M03200	重癥肌無力	不復審	1.出院記錄或病歷資料;2.病程記錄或藥物試驗;3.神經電生理檢查(肌電圖或單纖維肌電圖)或血清抗乙酰膽堿抗體檢查結果。
18	強直性脊柱炎	M07200	強直性脊柱炎	不復審	1.診斷證明或出院記錄;2.影像學檢查結果(電子計算機斷層掃描，磁共振成像，數字化X線攝影);3.病程記錄。
19	腦血管病后遺癥	M04803	腦血管病后遺癥	2年	1.電子計算機斷層掃描/磁共振成像檢查結果;2.病程記錄或出院記錄;3.以下四項選傳其一:(1)偏癱、言語功能障礙提供病程記錄或出院記錄;(2)血管性癡呆、吞咽功能障礙、小腦性共濟失調提供相應的評分表;(3)血管性帕金森病提供診斷證明或出院記錄;(4)顱腦外傷、脊髓外傷、脊髓腫瘤、脊柱裂引起的感覺運動自主神經功能異常提供出院記錄、病程記錄。
20	肺源性心臟病	M04100	肺源性心臟病	不復審	1.出院記錄或病歷資料;2.肺部影像檢查報告單;3.心臟彩色多普勒超聲檢查報告單。
21	系統性硬化癥	M07105	系統性硬化癥	不復審	1.診斷證明或出院記錄;2.近半年病程記錄或用藥記錄(若在門診治療，不少于兩次);3.其他佐證材料(以下并發癥選其一即可):(1)消化道并發癥:提供X線或胃腸鏡檢查報告和病程記錄;(2)心血管并發癥:提供心電圖報告、心臟X線、超聲心動圖檢查報告和病程記錄;(3)呼吸道并發癥:提供住院病程記錄，肺部高分辨電子計算機斷層掃描或X線檢查報告，肺功能測定報告;(4)腎臟并發癥:提供病程記錄、診斷證明或出院記錄、近三個月血清肌酐、尿素氨檢驗報告。
22	地中海貧血	M01103	地中海貧血	不復審	1.診斷證明或出院記錄;2.地中海貧血基因測序結果;3.胎兒血紅蛋白(HbF)或血紅蛋白H(HbH)檢查結果。
23	慢性骨髓炎	M07300	慢性骨髓炎	2年	1.病程記錄;2.診斷證明或出院記錄;3.X線檢查報告。
24	結核病	M00100	結核病	2年	診斷證明或出院記錄
24	結核病	M00101	耐藥性結核病	2年	1.診斷證明或出院記錄;2.抗結核藥耐藥試驗結果。
25	風濕性心臟病	M03802	風濕性心臟病	不復審	1.診斷證明或出院記錄;2.胸片、心電圖、心臟彩色多普勒超聲檢查結果。
26	支氣管哮喘	M05400	支氣管哮喘	3年	1.出院記錄或病歷資料;2.支氣管激發試驗結果、運動試驗結果、支氣管舒張試驗結果或晝夜PEF變異率檢查結果。
27	癲癇	M02500	癲癇	不復審	1.診斷證明或出院記錄;2.腦電圖檢查結果;3.頭部影像學檢查;4.生化檢查報告。
28	腦癱	M02601	腦癱	不復審，至14周歲終結	二級及以上醫院診斷證明或出院記錄
29	慢性阻塞性肺疾病	M05300	慢性阻塞性肺疾病	5年	1.出院記錄或病歷資料;2.肺功能檢查結果;3.X線、心電圖、電子計算機斷層掃描等檢查結果。
30	特發性肺間質纖維化	M05601	特發性肺間質纖維化	不復審	1.診斷證明或出院記錄;2.電子計算機斷層掃描報告單;3.肺功能報告。
31	孤獨癥	M02207	兒童孤獨癥	不復審，不設置終止年齡。	診斷證明或出院記錄
32	阿爾茨海默病	M02400	阿爾茨海默病	不復審	1.具備開展神經內科或精神病專科診療資格的三級醫療機構或市州統籌區最高級別醫療機構出具的疾病診斷證明書;2.病歷資料(需記載有病情和治療方案)。
33	心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架置入術后	M08418	心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架置入術后	不復審	1.診斷證明或出院記錄;2.相應手術病程記錄。
34	甲狀腺功能異常	M01702	甲狀腺功能亢進癥	2年	1.診斷證明或出院記錄;2.其他佐證材料(以下選其一即可):(1)甲狀腺功能異常:同時提供TRAb抗體、甲狀腺素測定檢驗報告和甲狀腺影像彩超;(2)甲狀腺功能亢進性心臟病:提供超聲心動圖或心臟彩超。
35	生長激素缺乏癥	M01902	兒童生長激素缺乏癥	不復審，至18周歲終結	1.出院記錄或病歷資料;2.骨齡檢查結果;3.藥物激發試驗;4.血清胰島素樣生長因子I(IGFI)檢測結果。
36	肝豆狀核變性	M01904	肝豆狀核變性	不復審	1.出院記錄或病歷資料;2.血清CP降低、肝功能異常、K-F環陽性等相關化驗結果。
37	慢性心力衰竭	M04301	慢性心力衰竭	5年	1.出院記錄或病歷資料;2.利尿鈉肽檢測結果;3.心臟超聲心動圖檢查結果。

2、互斥病種:

辦理了高血壓、糖尿病普通門診兩病人員，因病情變化需申請高血壓、糖尿病門診慢性病，須先取消高血壓、糖尿病普通門診兩病資格;辦理了慢性腎功能衰竭門診慢性病人員，因病情變化需申請慢性腎功能衰竭透析門診特殊慢性病，須先取消慢性腎功能衰竭門診慢性病資格;慢性心率衰竭不能與冠心病、肺源性心臟病、風濕性心臟病重復辦理。

咨詢渠道：

建議撥打醫保熱線：0722－3235698轉3。

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門診慢特病報銷