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各鎮人民政府，各街道辦事處，開發區，市政府有關部門：

《廣水市職工重大疾病補充商業健康保險工作實施方案》已經市人民政府同意，現印發給你們，請結合實際，認真組織實施。

2021年9月8日???????

廣水市職工重大疾病補充商業健康保險

工作實施方案

為深入貫徹黨的十九大關于建立中國特色社會醫療保障制度的決策部署，加快促進多層次醫療保障體系發展，根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）精神，按照我市政府八屆六十次常務會議紀要要求，制定本方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的決策部署，在基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能的基礎上，通過創新實施與國家基本醫療保障制度相銜接的廣水市職工重大疾病補充商業健康保險制度，進一步提升全市城鎮職工醫療保險參保人員的醫療保障水平，實現更好的醫療保障工作目標，建立長效的醫療保障服務機制，增強廣大城鎮職工的獲得感、幸福感和安全感。

二、基本原則

（一）政府推動、市場運作。廣水市職工重大疾病補充商業健康保險由商業保險公司開發經營，具體負責參保人員待遇申報受理、費用審核、待遇支付等各項工作，確保服務優質高效。醫療保障部門要加強對廣水市職工重大疾病補充商業健康保險工作的推廣支持和監督管理，各鎮辦、各部門要組織全市城鎮職工主動參保，確保職工參保率，切實提升全市城鎮職工醫療保障水平。

（二）鼓勵參保、互為補充。廣水市職工重大疾病補充商業健康保險待遇與基本醫療保險、職工大額保險、二次補償等既有國家醫療保障制度的待遇精準銜接，形成有效補充，重點覆蓋政策范圍內的個人自付費用部分和政策范圍外的個人自費費用部分，在參保條件上不得設置年齡、職業類別、健康狀況、既往病史等限制條件。

（三）堅持普惠、讓利于民。廣水市職工重大疾病補充商業健康保險在定價上應堅持人人可負擔，提升產品的可及性，收取保費資金除列支必要的經營成本外，應主要用于醫療保障待遇支出，嚴禁向第三方保險中介公司支付中介傭金增加運營成本。

（四）穩健持續、動態調整。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，建立科學、合理的動態定價機制，根據年度經營情況，在保險精算的基礎上，逐年調整籌資標準和保障待遇，確保廣水市職工重大疾病補充商業健康保險在惠及職工的前提下健康可持續發展。

三、主要內容

（一）參保范圍

凡已參加廣水市城鎮職工醫療保險并按時足額繳納保險費的參保人員，均可參加廣水市職工重大疾病補充商業健康保險，按規定繳納保費后獲得保障待遇資格。未參加城鎮職工醫療保險或中斷職工醫療保險待遇的，不得單獨參加廣水市職工重大疾病補充商業健康保險并享受相關待遇。

（二）保費籌集

1．保費標準。試點首年保費標準為每人每年300元，次年保費標準將基于上年經營情況進行調整，具體保費標準將在次年投保開放期前予以公示并告知參保人員。

2．籌集方式。廣水市職工重大疾病補充商業健康保險實行年繳費制，即參保人員在一個保險年度內按統一保費標準一次性繳納，每人每年僅限投保1份。職工參保須以所在單位為參保單位整體參保、繳費；也可參保單位經職工同意向市醫療保障局提供參保承諾書后，由市醫療保障局在核準參保人員信息后從個人賬戶劃繳。

3．時間要求。繳納廣水市職工重大疾病補充商業健康保險保費的繳費期限為2021年9月1日至2021年12月31日止。

4．保險期限。廣水市職工重大疾病補充商業健康保險的保險年度周期為2022年1月1日零時至2022年12月31日24時。

（三）保障范圍

保險期間內，參保人員在定點醫院發生的住院醫療費用及符合門診重大疾病管理的醫院門診醫療費用（含納入責任醫師管理并在統籌區內定點藥店購買的惡性腫瘤靶向藥，統籌區外藥店不納入責任范圍），在經過基本醫療（含大額保險部分）、二次補償報銷后剩余的個人自付費用年度累計達2萬元以上的部分報銷80%，年度累計報銷限額100萬元/每人。

四、經辦管理

（一）承辦部門

市醫療保障局要篩選綜合實力強、企業信譽好、社會責任感強，具備完善的機構管理規章制度、專業管理隊伍、服務網點能力強的商業保險公司，作為廣水市職工重大疾病補充商業健康保險的承保機構。

（二）一站式服務

市醫療保障部門要加強信息系統建設指導，在確保基本醫療保險參保人員信息和數據安全的前提下，積極探索廣水市職工重大疾病補充商業健康保險與基本醫療保險待遇同步結算，使參保人員享受“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”的快捷服務。

五、資金管理

廣水市職工重大疾病補充商業健康保險的保險費統一匯繳至承辦保險公司，承辦保險公司應按照“收支兩條線”的要求建立單獨核算體系，加強運營成本管控，確保可持續經營。

承辦保險公司應建立信息公示制度，將廣水市職工重大疾病補充商業健康保險的承保、理賠信息進行必要的公開，主動接受主管部門監督、社會監督、民主監督和輿論監督。

六、實施步驟

（一）政府推動、宣傳發動（2021年9月）。市醫療保障部門組織相關部門召開廣水市職工重大疾病補充商業健康保險試點啟動會議，部署推動工作。市醫療保障部門組織宣傳發動工作，確保宣傳進單位、進企業，做好廣水市職工重大疾病補充商業健康保險政策宣傳，通過召開會議、發放宣傳單、微信公眾號等渠道開展宣傳，營造良好氛圍。

（二）信息核對、參保繳費（2021年10月1日至12月31日）。各地各單位要認真組織開展職工參保登記工作，參保人員登記完成后，各參保單位要在12月底前，按照要求向市醫療保障局提供參保承諾書，市醫療保障部門進行參保人員信息核對，確認參保人數。同時，啟動廣水市職工重大疾病補充商業健康保險承保公司的篩選工作，確定承保公司后，對接辦理參保手續并統一繳納保險費。

（三）規范運作、待遇支付（2022年1月1日至2022年12月31日）。承保公司在完成業務承保、收取保險費后，應立即啟動廣水市職工重大疾病補充商業健康保險待遇支付工作。醫療待遇享受期間為2022年1月1日至2022年12月31日，以入院時間為準。

七、部門職責

（一）市醫療保障部門要做好廣水市職工重大疾病補充商業健康保險的定價指導、待遇標準設定、政策銜接宣傳、監督管理，不斷完善廣水市多層次的醫療保障體系。

（二）各鎮辦及市直各單位等部門，要在職責范圍內主動履責，積極支持廣水市職工重大疾病補充商業健康保險試點工作，積極配合市醫療保障部門做好本轄區內的政策宣傳，積極組織本單位在職、退休職工的參保登記、繳費等工作。

（三）市稅務部門在做好基本醫療保險個人繳費征收工作的同時，要配合相關部門積極宣傳廣水市職工重大疾病補充商業健康保險政策，為全市城鎮職工參保提升便利服務，確保參保人員愿保盡保。

（四）市財政部門要積極配合推進廣水市職工重大疾病補充商業健康保險試點工作，加強醫保基金的合理調度和監管工作并給予支持。

（五）市銀保監部門要加強對承辦保險公司的監督管理，督促其提供優質承保理賠服務，不得出現無故惜賠、拖賠、拒賠的現象。

（六）承辦保險公司要建立專門的服務團隊，充分利用電視、廣播、網絡、微信公眾號、發放宣傳單等方式的宣傳形式和途徑，向參保人員宣傳廣水市職工重大疾病補充商業健康保險的保障功能，健全宣傳、承保、理賠一條龍服務體系；要重點關注參保人員利益，為廣大參保人員提供高效的承保和理賠服務，做到應賠盡賠，加大典型案例的匯編和宣傳，營造保險保障民生的良好氛圍。承辦保險公司要堅持規范經營，及時進行評價和總結工作，定期向市醫療保障部門匯報相關工作的推進情況，研究解決工作中出現的相關問題，不斷完善措施，改進工作方式，確保廣水市職工重大疾病補充商業健康保險試點工作的順利實施，惠民政策落到實處。