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一、居民醫保有什么好處?

目前，我國已基本實現全民醫保，建成了世界上最大的基本醫療保障網。國家鼓勵居民參加基本醫保，是為了維護全體居民的健康權益。基本醫保不分年齡、不論病史為廣大群眾提供了基本、可靠和安全的醫療保障，確保廣大群眾能夠及時就醫，醫療費用能夠得到分攤，參加基本醫保能有效防范“因病致貧、因病返貧”風險。我國居民醫保優勢很多，具體體現在五個方面：一是成本低，我國居民醫保2024年度個人繳費標準為每人每年不低于400元，平均每天1.1元，每月30多元，群眾能用低成本獲取對自己健康的保障。二是補助面廣，所有參保群眾都能享受國家普惠性參保財政補助，參保是自己交小頭，國家補大頭，2024年財政補助標準每人漲到670元，每年財政補助達到6000多億元。對于符合條件的困難群眾，國家還資助參保，每年超過8000萬人。三是抵御疾病風險有優勢，2023年參保居民醫保人員平均住院率20.7%，而2023年全國居民醫保次均住院費用三級醫院、二級醫院、一級醫院分別為12765元、6205元、2943元，報銷金額三級醫院、二級醫院、一級醫院分別為6648元、3994元、2172元，居民平均報銷金額為4437元，10年居民醫保參保費用加起來都不及一次住院報銷費用。四是綜合保障有優勢，參加居民醫保后不僅享受基本醫保門診報銷、門診慢特病報銷、住院報銷，還能同時享受大病保險報銷，因大病住院無需申請自動報銷，所以很多居民有收益卻沒感覺，困難群眾還可以享受醫療救助。五是基本醫保服務好，除特殊情況外，參保人無需拿著一堆票據來回奔波進行手工報銷，在定點醫藥機構可以享受直接結算的便捷，還可異地就醫，只需線上或線下提前備案，即可在外地就醫直接結算。在隨州市參加居民醫保沒有戶籍限制。

二、為什么居民醫保繳費標準需要提高?

城鄉居民基本醫療保險是采取財政補助和個人繳費相結合的定額籌資模式，近年來，國家不斷加大財政投入，同步提高個人繳費水平，動態調整籌資水平，不斷優化籌資結構。目前居民醫保籌資標準達到1070元（個人繳費400元、財政補助670元)，財政補助占年度籌資的63%。居民醫保籌資水平逐年調增既有穩步提高待遇水平的制度需要，也是應對醫藥技術快速進步，醫藥費用持續增長，居民醫療需求逐步釋放帶來的基金支出壓力的客觀需要。一是醫療費用在增長，根據國家醫保局公布的數據顯示，近年來醫藥費用年增幅在8%左右，2021年與2011年相比，全國次均住院費用由6632元上漲到11003元。二是醫保待遇水平在提高，隨著經濟社會發展，新醫藥、新技術廣泛應用，目錄等醫保報銷范圍不斷擴大，門診待遇保障水平持續提高。如果居民醫保繳費不增加，還維持在原來的繳費水平，醫保基金就會不可持續，新技術、新藥品就無法納入醫保報銷，群眾就醫就無法有效保障。只有在每年增加財政補貼的同時，適當提高居民繳費標準，才能有效支撐醫保制度可持續發展。今年個人繳費標準提高了20元，是自 2016年以來，個人繳費增加幅度首次低于財政補助增加幅度。年度增幅5.3% 與 2023年全國人均可支配收入增速 6.1%相比，增幅明顯下降。

三、每年增長的居民醫保費都用在哪些方面?

近年來，隨著醫保改革不斷推進，我市居民醫保待遇保障水平不斷提高，每年增長的醫保費全部都用于提高參保居民醫保待遇，居民繳納的醫保費完完全全是取之于民用之于民。

一是用于擴大參保居民的醫保目錄報銷范圍。擴大醫保目錄就是增加醫保可報銷的藥品、醫療服務項目、醫用耗材的品種等。醫保目錄實行每年動態調整，隨著醫療技術的快速進步，每年都把一些新藥品、新技術、新耗材納入醫保目錄范圍，很多臨床必需、價格昂貴的創新藥可以報銷了，更多的罕見病藥物也納入了報銷范圍。過去醫保目錄內藥品只有300種，而現在醫保目錄內藥品平均每年增加 100多種，2023年達到 3088種。

二是用于提高參保居民門診待遇保障水平。不斷提高參保居民門診待遇水平，過去我市居民門診統籌年限額只有200元，現在年限額提高到350元；過去門診慢特病只有25種，現在增加了12種，達到37種，取消原規定的200元起付線，并且擴大了門診慢特病的報銷范圍，過去門診慢特病只有用藥費用納入報銷，現在門診慢特病所需的藥品、檢查、檢驗、治療、醫用材料等全部納入報銷范圍。

三是用于提高參保居民生育待遇保障水平。我市支持積極生育，提升參保居民生育醫療待遇水平，實現生育全過程保障，過去參保居民住院分娩定補800元，現在調整為按照住院政策報銷；過去產前檢查費及先兆流產、流（引）產門診費用不納入門診統籌支付，現在均納入門診統籌支付且不受每日限額控制；過去生育住院基本醫保不報銷，現在并發癥、合并癥、先兆流產、流產、引產住院發生的醫療費用全部納入住院報銷。

四是用于提高參保居民住院待遇保障水平。提高住院報銷比例和年封頂線。過去住院用到的進口材料和血液制品報銷比例在甲類費用的基礎上下降20%，現在調整為先行自付10%，再按甲類費用比例報銷。過去基本醫保年封頂線為12萬元，大病保險年封頂線為30萬元。現在基本醫保年封頂線調高到15萬元，大病保險年封頂線調高到35萬元。

五是用于提升參保居民的異地就醫便捷性。過去參保居民離開本縣看病就醫，需要辦理轉診轉院手續并備案，否則醫保無法報銷。隨州市已經實現基本醫保市級統籌，參保居民可自愿選擇一級、二級或三級醫院看病就醫，無需備案。全省已經放開了省內異地就醫，跨省異地就醫備案也越來越方便。過去轉市外住院起付線為：省內住院1500元、省內部屬及其他醫院住院為2000元。現在轉市外住院起付線統一調整到1500元。

四、為什么青壯年要參加醫保?

一是從為自己著想的角度考慮，青壯年要積極參加醫保。人吃五谷雜糧，誰也不能保證不生病。疾病風險的不確定性和偶發性，是誰也無法掌控的。從中青年住院率數據看，除了15-24歲年齡段低于 10%外，其他年齡段均在 10%以上。次均費用均在 7000元以上，最高費用甚至達到幾百萬元。一場突如其來的大病，導致家底一夜掏空，后續的治療費只好求助親朋好友，這樣的案例確實也在我們身邊真實發生過。青壯年不繳納醫保，就像是在社會上“裸奔”，抗風險能力極其脆弱，一旦發生疾病和意外，給自己和家庭帶來的就是災難性的重創。參加居民醫保，就是給自己加了一道保障，極大增強了抵抗疾病風險的能力。

二是從減輕經濟負擔的角度考慮，青壯年要積極參加醫保。個人花400元購買一年的基本醫療保險，平均每天僅需一塊多錢，就能給自己和家人買一份安心和保障，這個賬其實很好算。現在小病住院一次醫保也能報銷幾千元，如果不參加醫保，這些費用都要個人自己承擔，對于每個人、每個家庭都是一筆不小的開支。很多青壯年都是家庭的主要勞動力和收入來源，一旦生病影響家庭收入。一年繳納400元，住院一次報銷的錢等于花了自己十多年繳納的醫保費。居民醫保作為政府主辦的社會醫療保險，不以營利為目的，是一項惠民性政策。對于廣大參保居民來說，這是國家給予的民生保障，是參與國民收入二次分配的一個途徑。

三是從對家人和社會負責的角度考慮，青壯年要積極參加醫保。基本醫療保險堅持公平普惠，通過大數法則分散疾病帶來的風險，實現全體參保人員患病與健康人群之間的互助共濟。有的人認為自己身體好、不會生病，繳費就算白交了，只給家里老人和孩子繳納醫保。青壯年是家庭頂梁柱，一倒下家庭就帶來災難，另外如果大家都這么想、這么做，只給老人、孩子和有病的人繳納醫保，醫保基金就會收不抵支、醫保制度就不可持續，自己的老人、孩子生病了也就無法享受醫保待遇。人人為我，我為人人。自己不生病，但繳納的醫保費可以給自己的老人、孩子和其他生病需要的人使用；同樣，當自己需要看病報銷時，其他不生病的人繳納的醫保費也給自己使用了。參加居民醫保是富有社會責任感的具體體現，眾人拾柴火焰高、眾人劃槳開大船，參保繳費就是大家團結一心、你我互幫互助，共同抵御風險。

五、現在不繳，如果生病了可以中途再繳費報銷醫療費用嗎?

自2025年居民醫保集中征繳期開始，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中征繳期內參保繳費或上一年度未參保繳費的人員,設置參保后固定待遇等待期3個月（等待期就是交了錢后，自居民醫保享受之日起再等3個月才能報銷，這3個月期間發生的費用不能報銷）;其中，未連續參保的，每多斷保1年，原則上在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月,參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期,每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續斷繳4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和為6個月。繳費參照當年參保地的個人繳費標準。可能您覺得這個政策好嚴，但是很多參了保的人認為挺公平，人家總問為什么我一直老老實實參保沒什么好處，他們有病了再參，待遇和我一樣，不公平。這個政策就是為了維護參保人的利益。其實只要您按時參保，政策對您不僅沒有任何影響，還有連續參保獎勵。

六、繳費到底是自愿，還是一定要參保繳費?

應該依法參保!因為根據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第八十二條規定：“公民有依法參加基本醫療保險的權利和義務”。依法參保是您的義務，享受待遇是您的權利。“依法參保、覆蓋全民”，這是黨中央、國務院對人民群眾健康和醫療保障工作的高度重視，也是為了減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。“沒有健康的身體一切無從談起”，建議您樹立健康風險意識，轉變觀念，從自愿參保繳費到依法參保繳費進行改變。

七、我現在參保繳費了，有哪些待遇可以享受?

參保居民按參保年度和政策規定享受醫保待遇。包括普通門診（即“門診統籌”）、高血壓和糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診、門診慢特病、住院、生育醫療費用、“雙通道”藥品等醫療保障待遇，困難群眾還可享受醫療救助。簡要概括起來就是“四個保障”和一個醫療救助。

一是保門診：門診統籌、“兩病”門診以及門診慢特病用藥均有保障。

1、門診統籌。不設起付標準，在一級及以下定點醫療機構政策范圍內費用醫保基金支付50%，年限額350元。衛生室（所、站）每人每天可報銷30元，衛生院（衛生服務中心、附屬醫院）每人每天可報銷50元。

2、“兩病”門診。不設起付標準，與門診統籌年限額合并計算，政策范圍內費用醫保基金支付50%。高血壓年限額450元，糖尿病年限額500元，同時符合高血壓和糖尿病標準的年限額550元，不受日限額限制。

3、門診慢特病。我市將37種門診慢特病納入保障范圍，政策范圍內報銷比例達到60%～80%，門診慢性病年度封頂線達到2000元左右；其中有11種門診特殊疾病參照住院管理，不單獨設年封頂線。

4、“單獨支付”藥品。政策范圍內按50%報銷。

二是保住院：我市居民住院政策范圍內報銷比例達到70%左右，基本醫保年封頂線15萬元。城鄉特困人員、孤兒、最低生活保障對象、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，過渡期內住院不設起付標準。

三是保生育。近年來，醫保部門堅決貫徹落實國家積極生育支持政策，持續加強生育醫療費用保障，保障水平穩步提升。參保居民產前檢查、住院分娩和孕產婦因并發癥、合并癥、先兆流產、流產、引產住院發生的醫療費用，納入醫保基金支付范圍，參照居民醫保住院政策執行。

四是保大病。無需另行繳費即可享受城鄉居民大病保險待遇。大病保險對參保居民發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障。參保居民住院和門診慢特病治療所發生的高額醫療費用（含“單獨支付”藥品），經基本醫療保險按規定支付后，累計金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分報銷 60%；3萬元以上10萬元（含）以下部分報銷 65%；10萬元以上部分報銷 75%，年封頂線35萬元。

城鄉特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付標準減半，各段報銷比例分別提高5%，取消年封頂線。

五是醫療救助。對困難群眾實施基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障制度。參保困難群眾均可享受醫療救助，一是參保可獲得資助，二是醫療費用經基本醫保、大病保險報銷后納入救助范圍。城鄉特困人員、孤兒、城鄉低保、返貧致貧人口、城鄉低保邊緣家庭成員、三類監測人口（包含脫貧不穩定、邊緣易致貧、突發嚴重困難人口）、因病致貧重病患者等困難群眾政策范圍內個人自付醫療費用救助比例達到50%～100%，年救助最高可達16萬元。

八、意外傷害能報銷嗎?為什么有些人報不了?

意外傷害是可以報銷醫療費用的，如果無他方責任、無非法行為、無故意致傷行為，這樣的意外傷害住院醫藥費用可以報銷，其報銷范圍、起付線、報銷比例與普通疾病住院的規定相同。但如果是有他方責任或非法行為等，比如犯罪、吸毒等人為的、有第三方責任造成的醫療費用，按規定不能報銷。醫保部門將進一步加強意外傷害報銷的服務和監管，確保您依規享受待遇權益。

九、居民醫保與商業保險有區別嗎?

很多人拿商業保險來比較，說商業保險繳費低報銷比例高，“一元保”只要交一塊錢。這里請您注意：基本醫療保險是政府舉辦的公益性事業，商業保險屬于商業性質。商業保險基本是劃定年齡和限定病種的，只有居民醫保這種政府的社會保險，才不管年齡多大，病有多重，敞開大門一律納入。很多商業保險報銷都是以居民醫保參保為前提，都是在基本醫療保險報銷后再進行報銷。比較起來，居民醫保最具性價比。居民醫保繳費標準較低，參保不設門檻，沒有年齡和健康狀況的限制;在全國各地很多大醫院住院還可以異地結算直接報銷，非常方便;這都是其他醫療保險所不能比的，具有明顯的優勢。為自己參保，求一份安心;為兒女參保,獻一份愛心;為父母參保，盡一份孝心。

十、參加城鄉居民醫保繳了費卻沒用到是不是虧了?

不虧，您獲得了一份保障，還有獎勵。

首先，您幫助了別人。您的錢為別人的困難作出了一定貢獻，體現互助精神，這是大善事。

其次，從2025年起，我省將對基金零報銷人員建立零報銷激勵，當年沒有報銷，次年即可按規定提高大病保險最高支付限額至少 1000元。

第三，對連續參保人員，也有激勵政策，連續參保4年后，從第 5年起，每多參一年可按規定提高大病保險最高支付限額至少 1000 元。就像買車險一樣，難道也認為不出車險是自己虧了嗎?

十一、大學生在家參保還是在學校參保呢?

根據規定，各類全日制普通高等學校(包括民辦高校)中全日制本專科生、全日制研究生都可以參加高校所在地基本醫療保險。參保手續由學校統一辦理，費用由學生個人承擔，所在高校代收代繳。

近年來，我省大學在校生人數不斷增多，為進一步提高大學生參保水平，省醫保局聯合省教育廳印發了《關于做好大學生參加基本醫療保險相關工作的通知》，提出在自愿參保繳費和屬地原則基礎上，鼓勵在校大學生參保,提高基本醫療保險覆蓋面。

此外，對家庭經濟困難大學生，個人應繳納的基本醫療保險費和基本醫保支付后應由個人負擔的符合規定的醫療費用，通過醫療救助、家庭經濟困難學生資助體系和社會慈善捐助等多種途徑給予救助幫扶，切實減輕家庭經濟困難學生的醫療費用負擔。

十二、大學生畢業后如何繼續參保?

應屆畢業生雖然已經陸續離校，但在校期間繳納的城鄉居民醫保報銷待遇將延續至年底。醫療保障不斷檔，讓處于身份轉換期的畢業生也打消了后顧之憂。雖然應屆畢業生相關待遇可延續至今年年底，但如果今年畢業的大學生選擇自由職業和創業的，應當及時按照靈活就業人員參加職工醫保，或者在戶籍地、常住地參加城鄉居民醫保，接續基本醫保參保，保障基本醫療需求。

大學生畢業后，無論是選擇參加工作、繼續深造，還是靈活就業，都需要按規定參加基本醫療保險。基本醫保對降低看病負擔，維護生命健康有著不可替代的作用。應屆畢業生在進入新角色的同時，也要關注自己的參保情況。

參加職工醫療保險是國家對勞動者合法權益的保護，也是用人單位的法定義務。用人單位以試用期等為由不為員工繳納醫保的均屬于違法行為。此外，不少大學生畢業后選擇繼續攻讀研究生，可以在就讀高校或科研院所所在地繼續參加居民醫保，一般由所在高校或科研院所統一組織參加或集中辦理。

十三、現在是現役軍人，明年可能轉業，以前一直沒參保，是不是會受到影響，有等待期?

我國基本醫保對退役軍人參保不設等待期。退役后如就業可參加職工醫保，未就業也可選擇參加居民醫保。

十四、為什么醫保不能和車險交強險一樣，不出險降低點費用?

基本醫療保險作為國家組織實施的社會保險，堅持公平普惠，通過大數法則分散疾病帶來的風險，實現了全體參保人中患病與健康人群之間的互助共濟，體現了風險共擔共建共享原則。參保人無論健康或患病都擁有繳費參保的權利，既不能因患病而提高特定人群的繳費，也不宜因不患病而降低健康人群的繳費，以便更好發揮醫保基金互助共濟作用。但國家考慮到健康群眾連續參保的合理訴求，通過提高大病保險最高支付限額來獎勵連續參保和基金零報銷人員，這樣既回應了個人的愿望，在發生大病時能夠享受到政策紅利，也兼顧了基金平衡和全體參保人的利益。

十五、很多人覺得醫保費上漲，六口之家一年費用2000多元，確實是筆不小的支出?怎么看待這個問題?

客觀講，對一個人一定時期而言，2000多元確實較多，對農民而言，也是這樣。但是我們的數據顯示，很多家庭全家都參保,如果 2000多元一次性交齊有困難，可以先交 2個人，再交 2個人，并不是要求一次交齊，只需在居民醫保集中征繳期繳費即可。職工醫保個人賬戶也可以共濟給參加城鄉居民醫保的家屬。（國務院辦公廳印發的《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》明確，將職工醫保個人賬戶共濟范圍擴大到近親屬。其中，近親屬是指《中華人民共和國民法典》中規定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。職工醫保個人賬戶可用于支付近親屬參加居民醫保的個人繳費。參加基本醫療保險的近親屬，也可以在報銷醫療費用時，使用關聯的職工醫保參保人的個人賬戶來結算。）但是，我們也看到一個現象，很多人說醫保費高，交不起，但是紅白喜事一上就是好幾百，每月煙該抽還抽，酒該喝還喝，參加聚會請客吃飯動輒就是幾百元，其實這些費用但凡省出點，醫保費就有了。

十六、一旦不參保，你將失去的待遇。

1.失去財政補貼 670元。2025年財政補貼增加額高于個人繳費增加額。

2.失去普通門診保障待遇。參保人每個年度可以享受?350元的門診統籌報銷待遇，報銷比例50%，一些常見病的日常用藥完全可以通過門診解決；“兩病”患者另外可以再享受100—150元的高血壓和糖尿病門診用藥待遇。

3.失去門診慢特病待遇。37種門診慢特病報銷比例在60%以上，11種門診特殊疾病不封頂。

4.失去住院報銷待遇。政策范圍內報銷比例達到70%左右，基本醫保年封頂線15萬元。

5.失去大病報銷待遇。大病保險不用另行繳費，參加基本醫保，自動享受大病報銷待遇，年封頂線35萬元。

6.失去醫療救助待遇。醫療救助對困難群眾參保給予資助，對醫療費用負擔較重者給予醫療救助，年封頂線4萬元；對困難群眾身份認定前依申請救助，年封頂線4萬元；對規范轉診且在省域內定點醫療機構就的醫療救助對象，按規定給予傾斜救助，城鄉特困人員、孤兒不設年封頂線，其他對象年封頂線8萬元。

7.失去醫保監管的幫助。有醫保監管的情況下，醫療機構和醫務人員醫療行為相對更加規范，過度醫療和醫療不足遠遠少于醫保外診療行為，且一旦遇到醫保費用方面的糾紛，可以向醫保部門投訴和求助。

8.失去國談藥品和集采藥品的價格優惠。創新藥通過醫保藥品談判進入醫保目錄后，價格大幅下降。沒有醫保就享受不到這個優惠價格。

9.失去新生兒的優惠政策。新生兒在出生后 90天內參保，可以享受自出生之日的醫保報銷。

10.失去生育醫療費用報銷待遇。現在不僅參加職工醫保可以報銷生育醫療費用，參加居民醫保同樣可以報銷生育醫療費用。

11.失去商保直接結算的機會。很多商保產品與基本醫保快速結算，快速理賠。沒有基本醫保，還需要自己拿著各種單據去商保手工報銷。

12.失去慈善救助機會。醫保部門即將推進一單一清分，助力慈善救助資源為參保人提供服務。

13.失去其他社會資源機構救助機會。醫保與農業農村鄉村振興有數據信息共享，對符合條件的防返貧監測對象開展及時救助。

14.失去“連續參保激勵和基金零報銷激勵”。從2025年起，對連續參保滿4年的人員，每多參保1年，即可提高大病保險最高支付限額至少1000元。當年基金零報銷人員，次年也可以提高大病保險最高支付限額至少1000元。這個獎勵遠高于個人繳費的400元。