| 附件4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ??? 留守兒童監測摸排統計花名冊 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 填報單位:(蓋章) | 永陽村 | 填報時間:2025.2.8 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 序號 | 姓名 | 性別 | 出生日期 | 民族 | 公民身份號碼 | 是否登記戶口 | 戶籍地 | 監護情況 | 健康狀況 | 免費接受基本公共衛生服務 | 納入醫保情況 | 殘疾類別 | 殘疾等級 | 接受康復救助情況 | 就學情況 | 就讀學校 | 學業狀況 | 是否學校寄宿 | 父母基本信息 | 委托照護情況 | 家庭生活情況 | 村(居)委會聯系人 | 備注 | |||||||||||
| 0-6歲兒童健康管理服務 | 0-36個月兒童中醫藥健康管理服務 | 父親 姓名 | 聯系電話 | 母親? 姓名 | 聯系電話 | 父母雙方同時外出 | 父母一方外出、另一方無監護能力 | 有無委托照護人 | 與兒童關系 | 聯系電話 | 家庭困難情況 | 生活保障情況 | 姓名 | 聯系電話 | ||||||||||||||||||||
| 1 | 賴子軒 | 男 | 2015.12.25 | 漢 | 421381********4739 | 是 | 湖北省廣水市長嶺鎮永陽村1組 | 較好 | 父或母無監護能力 | 健康 | 已接受 | 已接受 | 已納入 | 無 | 無 | 否 | 小學 | 隨州市外國語學校 | 在讀 | 是 | 賴小國 | 152******** | 周海燕 | 152******** | 是 | 否 | 有 | 爺爺 | 152******** | 低保家庭 | 低保 | 鄧艷娥 | 134******** | |
| 2 | 李逸晨 | 男 | 2020.3.21 | 漢 | 421381********4717 | 是 | 湖北省廣水市長嶺鎮永陽村10組 | 較好 | 父或母無監護能力 | 健康 | 已接受 | 已接受 | 已納入 | 無 | 無 | 否 | 學齡前 | 長嶺鎮中心幼兒園 | 在讀 | 否 | 李輝 | 151******** | 陳利霞 | 151******** | 否 | 是 | 有 | 奶奶 | 151******** | 其他 | 事實無人撫養兒童基本生活保障 | 鄧艷娥 | 134******** | |
| 3 | 徐鴻浩 | 男 | 2012.01.07 | 漢 | 421381********4730 | 是 | 湖北省廣水市長嶺鎮永陽村6組 | 較好 | 受委托照護人照護能力不足 | 健康 | 已接受 | 已接受 | 已納入 | 無 | 無 | 否 | 初中 | 府河鎮中心中學 | 在讀 | 否 | 徐輝 | 159******** | 秦真姑 | 136******** | 是 | 否 | 有 | 爺爺 | 138******** | 其他 | 無 | 鄧艷娥 | 134******** | |
| 4 | 徐鴻博 | 男 | 2019.11.04 | 漢 | 421381********4755 | 是 | 湖北省廣水市長嶺鎮永陽村6組 | 較好 | 受委托照護人照護能力不足 | 健康 | 已接受 | 已接受 | 已納入 | 無 | 無 | 否 | 學齡前 | 長嶺鎮果果幼兒園 | 在讀 | 否 | 徐輝 | 159******** | 秦真姑 | 136******** | 是 | 否 | 有 | 爺爺 | 138******** | 其他 | 無 | 鄧艷娥 | 134******** | |
| 5 | 徐伊凡 | 男 | 2013.09.04 | 漢 | 421381********471X | 是 | 湖北省廣水市長嶺鎮永陽村6組 | 較好 | 父或母無監護能力 | 健康 | 已接受 | 已接受 | 已納入 | 無 | 無 | 否 | 小學 | 長嶺鎮中心小學 | 在讀 | 否 | 徐欣欣 | 184******** | 朱碧蓮 | 183******** | 否 | 是 | 有 | 奶奶 | 184******** | 低保家庭 | 低保 | 鄧艷娥 | 134******** | |
| 6 | 徐雅妍 | 女 | 2012.06.07 | 漢 | 421381********4780 | 是 | 湖北省廣水市長嶺鎮永陽村6組 | 較好 | 父或母無監護能力 | 健康 | 已接受 | 已接受 | 已納入 | 無 | 無 | 否 | 初中 | 長嶺鎮中心中學 | 在讀 | 否 | 徐欣欣 | 184******** | 朱碧蓮 | 183******** | 否 | 是 | 有 | 奶奶 | 184******** | 低保家庭 | 低保 | 鄧艷娥 | 134******** | |
| 7 | 李忠伽 | 男 | 2018.03.10 | 漢 | 421381********4730 | 是 | 湖北省廣水市長嶺鎮永陽村9組 | 較好 | 受委托照護人照護能力不足 | 健康 | 已接受 | 已接受 | 已納入 | 無 | 無 | 否 | 小學 | 長嶺鎮港昌小學 | 在讀 | 否 | 李云陽 | 135******** | 黃萍萍 | 184******** | 是 | 否 | 有 | 爺爺 | 132******** | 其他 | 無 | 鄧艷娥 | 134******** | |
| 8 | 李鈺婕 | 女 | 2014.11.10 | 漢 | 421381********4723 | 是 | 湖北省廣水市長嶺鎮永陽村9組 | 較好 | 受委托照護人照護能力不足 | 健康 | 已接受 | 已接受 | 已納入 | 無 | 無 | 否 | 小學 | 長嶺鎮港昌小學 | 在讀 | 否 | 李云陽 | 135******** | 黃萍萍 | 153******** | 是 | 否 | 有 | 爺爺 | 132******** | 其他 | 無 | 鄧艷娥 | 134******** | |
| 單位負責人(簽字):劉勇 | 填表人(簽字):鄧艷娥 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 說明:有關情況對應《留守兒童基本情況登記表》中相關選項表述保持一致進行填寫,在“備注”一欄中注明該兒童屬于農村留守兒童/城鎮留守兒童。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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