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一次性告知書

辦理事項名稱：基本醫療保險參保人員異地就醫備案（異地就醫直接結算）

承諾時限：即時辦結

申報材料：

1.醫保電子憑證（或有效身份證件、社會保障卡）；

2.《異地就醫登記備案表》；

3.異地安置認定材料（“戶口簿首頁”和本人“常住人口

登記卡”，或“個人承諾書”）

我已知曉辦理該事項所需的申報材料。

辦事對象簽字： ??????????????辦事對象電話： ???????????????時間：

………………………………………………………………………………………………………………………

第二聯：辦事對象聯

一次性告知書

辦理事項名稱：基本醫療保險參保人員異地就醫備案（異地就醫直接結算）

承諾時限：即時辦結

申報材料：

1.醫保電子憑證（或有效身份證件、社會保障卡）；

2.《異地就醫登記備案表》；

3.異地安置認定材料（“戶口簿首頁”和本人“常住人口

登記卡”，或“個人承諾書”）

第一聯：存根聯

一次性告知書

辦理事項名稱：基本醫療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認定（初審）

承諾時限：不超過 20 個工作日

申報材料：1.醫保電子憑證（或有效身份證件、社會保障卡）；

2.《門診慢特病病種待遇認定申請表》；

3.病歷資料和檢查資料。

我已知曉辦理該事項所需的申報材料。

辦事對象簽字： ??????????????辦事對象電話： ???????????????時間：

………………………………………………………………………………………………………………………

第二聯：辦事對象聯

一次性告知書

辦理事項名稱：基本醫療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認定（初審）

承諾時限：不超過 20 個工作日

申報材料：1.醫保電子憑證（或有效身份證件、社會保障卡）；

2.《門診慢特病病種待遇認定申請表》；

3.病歷資料和檢查資料。