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（一）進一步健全多層次醫保制度體系。進一步加快完善覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系，深化醫保待遇清單管理。

一是全面推進全民參保計劃，實現精準參保擴面，全面推進參保人群應保盡保，擴大參保覆蓋面，努力完成省定目標任務。

二是健全完善基本醫保待遇政策，根據《市人民政府關于印發隨州市基本醫療保險實施細則的通知》（隨政發〔2023〕21號）規定，全面落實各項醫療保險待遇，穩步提高居民和職工醫保待遇，做好門診待遇和住院待遇的統籌銜接。

三是實施重特大疾病醫療保險和救助政策。開展高額醫療費用支出預警監測，全面實行困難群體精準分檔分類救助，鞏固完善防范因病致貧返貧長效機制。

四是發揮補充保障作用。堅持貫徹落實生育保險對生育政策的支撐，積極支持和促進商業醫療保險發展。

（二）進一步完善醫保經辦服務體系。優化醫保領域便民措施，健全完善覆蓋市、鎮（辦）、村（社區）的醫療保障服務網絡，建立規范統一的醫保公共服務標準體系，加強醫保經辦服務窗口標準化建設，全面提升醫療保障領域服務環境和能力。

一是加強醫保經辦服務體系建設。按照“建成體系、拓展網點、建立機制、服務場所標準化”要求，大力推進醫保便民服務下沉到村、社區，積極拓展銀行網點、定點醫藥機構等便民服務場所，全面打造“15分鐘醫保服務圈”，方便群眾就近辦理參保業務。要以有場所、有人員、有制度、有網絡、有設備、有保障、能辦事“六有一能”為基本要求，加強人財物保障和人員培訓，促進基層從“能辦、會辦”到“善辦、辦好”轉變。

二是加快推進“智慧醫保”建設。完善醫保業務線上辦理體系，實現更多醫保政務服務事項“網上辦”“掌上辦”。加大醫保電子憑證應用力度，加快推進定點醫藥機構使用場景建設，提高應用覆蓋面和結算率。擴大定點醫藥機構“刷臉付”試點范圍，擴大異地就醫直接結算范圍，完善異地就醫直接結算服務。

三是健全醫保公共服務體系。持續推進全市統一的醫療保障政務服務事項和辦事指南，增強醫保公共服務均衡性和可及性，大力推行“一窗通辦”“一網通辦”“一事聯辦”“一次告知”，暢通“身邊辦”“自助辦”“幫辦代辦”等服務渠道，為人民群眾提供更加便捷、高效的服務環境，不斷提升群眾辦事便捷度、滿意度。

（三）進一步加強醫保基金使用監管。保持醫保基金監管高壓態勢，健全全領域、全流程的醫保基金安全防控機制，嚴厲打擊違規使用醫保基金行為，堅決守好群眾的“看病錢”“救命錢”。

一是加強醫保基金常態化監管。健全完善日常監督檢查工作機制，實現對定點醫藥機構日常稽核、自查自糾和抽查復查“三個全覆蓋”。開展定點醫藥機構日常稽核稽查全覆蓋，對定點醫藥機構的醫保基金使用行為實施事前、事中、事后全過程監管。

二是開展醫保基金使用專項治理。針對不同監管對象多發、高發的違規行為特點以及發生的熱點、難點等問題，開展有針對性的重點專項檢查。重點治理超標準收費、重復收費、超醫保支付范圍、無指征診療、過度檢查、高套病種等行為，以及誘導住院、冒名就醫、虛構醫藥服務等行為。

三是健全綜合監管機制。加強多部門聯動監管，推動形成行紀銜接、行刑銜接等“一案多查、聯合懲處”綜合監管高壓態勢，提高醫保基金使用綜合監管水平。聚焦重點領域和重點內容深化專項整治，深化打擊欺詐騙保專項整治，協同組織對重點線索案件進行核查處理。推進醫保智能監管建設，積極運用醫保智能監控應用。加強醫保信用管理，完善舉報獎勵等社會監督。健全醫保基金監管法治保障，完善執法程序和處罰裁量標準。

（四）進一步推動醫保深化改革。深化醫療服務價格、藥品和醫用耗材、醫保支付等領域改革，促進醫保、醫療、醫藥良性互動、一體推進。

一是深化醫療服務價格改革。定期開展醫療服務價格調價評估，配合市局開展醫藥服務項目和服務價格調整工作，更好滿足醫藥服務需求。

二是深化醫保支付方式改革。高質量穩步推進DIP支付方式改革工作，將全市醫療機構納入改革范圍，不斷完善考核評價、稽核檢查等工作機制，激勵定點醫療機構建立健全與DIP相適應的內部管理機制，規范醫療服務行為，遏制醫療費用不合理增長，提高醫療服務的可及性，讓患者獲得更優質的醫療服務。

三是深化藥品和醫用耗材采購領域改革。全面實行藥品、醫用耗材集中帶量采購。跟進國家、省、省際組織藥品耗材集中采購，落實國家、省組織藥品耗材集中采購和使用醫保基金結余留用政策

（五）進一步鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果。堅持問題導向、目標導向，解決農村居民最關心、最直接、最現實的醫療保障問題，扎實推進定點幫扶工作，助力鄉村振興戰略全面推進。

一是優化調整醫療救助資助參保的政策。做好農村低收入人口和穩定脫貧人口參加城鄉居民基本醫療保險工作，依據資助對象的身份屬性和待遇最優化的原則，做好困難群眾精準識別，實行全額資助和定額資助相結合的資助方式，落實資助參保、醫療救助待遇。

二是落實特殊身份對象待遇保障，提高群眾獲得感。堅持以人民為中心，健全多層次醫療保障體系，夯實基本保障制度基礎，完善三項制度綜合保障政策。落實差異化參保補貼政策，確保應保盡保；落實基本醫保普惠、大病保險傾斜、醫療救助托底保障政策，確保農村低收入人口各項醫保待遇落實到位，筑牢民生保障底線；加強預警監測，確保不發生規模性因病返貧致貧。

三是進一步加強監測預警機制。持續開展即時篩選預警，動態實時將監測預警數據推送給鄉村振興和民政部門，為提前發現并識別存在因病返貧致貧風險的人口提供數據應用，確保預警人員應納盡納。

（六）進一步強化醫保基金績效管理。準確把握新發展階段醫保基金精細化管理的內涵，把醫保基金精細化管理融入醫保工作的全過程。

一是加強醫保基金收支管理。科學編制醫保基金收支預算，提高預算編制的科學性、精準性。加強預算的管理和執行，全面實施預算績效管理，提高績效目標編制、績效監控和績效評價，強化績效監控、評價和結果運用。堅持醫保基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，構建收支平衡機制，建立健全醫保基金執行運行風險評估預警機制，促進醫保基金安全、可持續。

二是加強醫保數據監測。在市局的數據支撐下，開展個性化的監測數據分析工作，有針對性地開展參保群眾就醫流向、轉外病種等數據監測，評估我市醫療保障綜合服務能力，促進優質醫療資源擴容和區域均衡布局，提升防病治病和健康保障工作水平。

三是健全完善醫保基金保值增值機制。在市局統一安排下，積極協助做好做優醫保基金的保值增值工作，在保證醫保基金安全性前提下，對存量結余醫保基金進行競爭性定期存放，促進醫保基金保值增值，為醫保制度可持續發展提供強力保障。